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  2. Jul 08, 2024

三元護腎 糖尿病腎病變治療起飛

受訪者|廖國盟|忠孝院區新陳代謝科主治醫師

撰文者|記者邱俊吉|專題報導

 

     針對糖尿病腎病變,台北市立聯合醫院忠孝院區內分泌及新陳代謝科廖國盟醫師指出,糖尿病腎病變對於以往的醫療團隊是很大的挑戰,經常只能眼看病人腎功能持續下降,卻無法有效改善,不過如今已進入「三元護腎」時代,三類藥物構成的鐵三角可顯著延緩腎功能惡化,為患者良好生活品質帶來契機。

     廖國盟醫師表示,此三類藥物為腎素-血管張力素-醛固酮系統阻斷劑(RAAS blockade)、鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2 inhibitors)與非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑(nsMRA)等,對於糖尿病腎病變各自能提供不同的預防與治療作用。

     他提到,除了RAAS blockade之外,過去有很長一段時間欠缺其它有實證支持的治療,直到2019年CREDENCE研究於世界腎臟年會發表,證實Canagliflozin可以下降34%的腎臟硬終點。另外,也可以減少32%的洗腎率,並延緩洗腎長達13~15年,從此開啟了SGLT2i保護糖尿病腎病變的新頁。

     接下來的DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY一系列臨床試驗的成功,也證實Dapagliflozin、Empagliflozin可減輕糖尿病腎病變患者腎功能惡化,並預防末期腎病變的發生,才使得RAAS blockade與SGLT2i成為控制糖尿病腎病變兩大重要利器。

     廖國盟醫師進一步說,在此兩大利器之後,糖尿病腎病變治療重大發展為nsMRA的推出。在FIDELITY 研究中,nsMRA證實具有顯著的腎臟保護作用,再加上SGLT2i及RAAS blockade,目前醫界有如邁入糖尿病腎病變治療起飛年代,醫師有機會協助病人真正改善糖尿病腎病變。

     廖國盟醫師說,糖尿病腎病變致病機轉複雜,大致可分為血行動力學因素(包括全身性高血壓及腎絲球高壓)、代謝因素(高血糖)、發炎與纖維化等三大機轉,RAAS blockade主要處理血行動力學的問題。

     SGLT2i則是處理代謝因素,並同時改善血行動力學。但發炎纖維化因為與MR系統的活化有關,就得需要MRA的協助。

     他進一步指出,傳統的類固醇MRA雖可抑制MR系統活化,卻恐伴隨高血鉀,用於治療糖尿病腎病變的機會有限,直到調整藥物結構的第三代非類固醇MRA問市,因為高血鉀發生風險大幅下降,開始有保護糖尿病腎病變的可能性。

     對於證實第三代nsMRA效力的FIDELITY研究,廖國盟醫師說,內容結合2020年FIDELIO-DKD(finerenone in reducing kidney failure and disease progression in diabetic kidney disease)與2021 年FIGARO-DKD(finerenone in reducing cardiovascular mortality and morbidity in diabetic kidney disease)研究,整合的結果證實Finerenone可以保護腎臟硬終點達23%、心血管事件包括心衰竭 14%,成為繼SGLT2i以來第二類可以同時保護糖尿病腎病變患者心腎功能的藥物。

     廖國盟醫師表示,根據現有證據,將RAAS blockade、SGLT2i與nsMRA都用於病人身上,對於腎功能的保護,至少有加乘的作用。副作用的部分,SGLT2i甚至可以減少高血鉀的發生,從而可以讓 RAAS blockade及nsMRA得以持續使用,「三元護腎」可提供糖尿病腎病變最為周延的治療。

     RAAS blockade、SGLT2i目前健保都有給付,醫師可以開立以保護糖尿病腎病變。可惜目前nsMRA仍未獲得健保給付,醫界應持續努力,盼能帶給更多患者多一個保護腎臟的機會。

 

文章來源|https://www.medicalnews.com.tw/42774/?postansys=174866

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