受訪者｜廖國盟｜忠孝院區新陳代謝科主治醫師

撰文者｜記者邱俊吉｜專題報導

     針對糖尿病腎病變，台北市立聯合醫院忠孝院區內分泌及新陳代謝科廖國盟醫師指出，糖尿病腎病變對於以往的醫療團隊是很大的挑戰，經常只能眼看病人腎功能持續下降，卻無法有效改善，不過如今已進入「三元護腎」時代，三類藥物構成的鐵三角可顯著延緩腎功能惡化，為患者良好生活品質帶來契機。

     廖國盟醫師表示，此三類藥物為腎素-血管張力素-醛固酮系統阻斷劑（RAAS blockade）、鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2 inhibitors）與非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（nsMRA）等，對於糖尿病腎病變各自能提供不同的預防與治療作用。

     他提到，除了RAAS blockade之外，過去有很長一段時間欠缺其它有實證支持的治療，直到2019年CREDENCE研究於世界腎臟年會發表，證實Canagliflozin可以下降34%的腎臟硬終點。另外，也可以減少32%的洗腎率，並延緩洗腎長達13~15年，從此開啟了SGLT2i保護糖尿病腎病變的新頁。

     接下來的DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY一系列臨床試驗的成功，也證實Dapagliflozin、Empagliflozin可減輕糖尿病腎病變患者腎功能惡化，並預防末期腎病變的發生，才使得RAAS blockade與SGLT2i成為控制糖尿病腎病變兩大重要利器。

     廖國盟醫師進一步說，在此兩大利器之後，糖尿病腎病變治療重大發展為nsMRA的推出。在FIDELITY 研究中，nsMRA證實具有顯著的腎臟保護作用，再加上SGLT2i及RAAS blockade，目前醫界有如邁入糖尿病腎病變治療起飛年代，醫師有機會協助病人真正改善糖尿病腎病變。

     廖國盟醫師說，糖尿病腎病變致病機轉複雜，大致可分為血行動力學因素（包括全身性高血壓及腎絲球高壓）、代謝因素（高血糖）、發炎與纖維化等三大機轉，RAAS blockade主要處理血行動力學的問題。

     SGLT2i則是處理代謝因素，並同時改善血行動力學。但發炎纖維化因為與MR系統的活化有關，就得需要MRA的協助。

     他進一步指出，傳統的類固醇MRA雖可抑制MR系統活化，卻恐伴隨高血鉀，用於治療糖尿病腎病變的機會有限，直到調整藥物結構的第三代非類固醇MRA問市，因為高血鉀發生風險大幅下降，開始有保護糖尿病腎病變的可能性。

     對於證實第三代nsMRA效力的FIDELITY研究，廖國盟醫師說，內容結合2020年FIDELIO-DKD（finerenone in reducing kidney failure and disease progression in diabetic kidney disease）與2021 年FIGARO-DKD（finerenone in reducing cardiovascular mortality and morbidity in diabetic kidney disease）研究，整合的結果證實Finerenone可以保護腎臟硬終點達23%、心血管事件包括心衰竭 14%，成為繼SGLT2i以來第二類可以同時保護糖尿病腎病變患者心腎功能的藥物。

     廖國盟醫師表示，根據現有證據，將RAAS blockade、SGLT2i與nsMRA都用於病人身上，對於腎功能的保護，至少有加乘的作用。副作用的部分，SGLT2i甚至可以減少高血鉀的發生，從而可以讓 RAAS blockade及nsMRA得以持續使用，「三元護腎」可提供糖尿病腎病變最為周延的治療。

     RAAS blockade、SGLT2i目前健保都有給付，醫師可以開立以保護糖尿病腎病變。可惜目前nsMRA仍未獲得健保給付，醫界應持續努力，盼能帶給更多患者多一個保護腎臟的機會。